摘要：城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費用支付比例普遍提高了10%，平均達75%；將大病保險分段計算補償?shù)?a href="http://m.i3g.com.cn/newfangchan/zhengce/" class="p_wordlink" target="_blank">政策標準統(tǒng)一改為按75%報銷。8月5日，山西省政府最新發(fā)布《關(guān)于進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策的通知》，將在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度整合實現(xiàn)覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理和基金管理“六統(tǒng)一”的基礎(chǔ)上，進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策，提高參保群眾的受益水平：執(zhí)行上述兩個“75%”的報銷比例后，城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)保目錄內(nèi)總費用平均報銷比例達80%，比整合完善前提高了15%，惠及2577萬名參保人員。

醫(yī)保報銷提高示意圖

       門診待遇：統(tǒng)籌基金籌資標準提高至每人每年100元

       山西省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險覆蓋范圍為，除職工醫(yī)保應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。

       山西省完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌政策，將城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌基金籌資標準從每人每年60元提高到100元。所謂門診統(tǒng)籌基金，主要是用來報銷看“小病”方面的費用，包括支付本人在醫(yī)保定點醫(yī)院等發(fā)生的醫(yī)藥費、醫(yī)事服務費、家庭醫(yī)生簽約服務費和參保患者門診慢性病等醫(yī)藥費用的報銷。

       山西省政府規(guī)定，各市可將門診統(tǒng)籌基金經(jīng)辦業(yè)務委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦，由各市招標確定承辦的商業(yè)保險公司。商業(yè)保險公司將把門診費用報銷支付資金直接撥付到患者社保卡中。有條件的市也可適當提高門診統(tǒng)籌籌資標準。

       住院待遇：醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費用支付比例普遍提高10%

       山西省此次還完善了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險住院待遇政策，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇支付標準。也就是說，整合完善后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，住院醫(yī)療費用基本醫(yī)保起付標準、支付比例實行全省統(tǒng)一標準。

       具體標準為，三級甲等醫(yī)院（一類收費標準）：省內(nèi)的省、市級醫(yī)院起付線為1000元，支付比例為60%；省外醫(yī)院起付線1500元，支付比例55%。三級乙等及二級甲等醫(yī)院（二類收費標準）：縣級醫(yī)院起付線400元，支付比例75%；省、市級醫(yī)院起付線500元，支付比例70%。二級乙等及以下醫(yī)院（三類收費標準）：起付線100元，支付比例85%。

       省人社廳數(shù)據(jù)顯示，山西省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險醫(yī)保目錄用藥也由1500種擴大到2800多種，定點醫(yī)藥機構(gòu)從2000多家增加到7000多家，大大方便了參保人員。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民，將執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保藥品目錄。

       同時，山西省將嚴格控制醫(yī)保目錄外的藥品、檢查、診療項目占比和高值耗材的使用，醫(yī)保目錄內(nèi)統(tǒng)籌基金在各級定點醫(yī)療機構(gòu)的支付比例按上述規(guī)定執(zhí)行。省人社廳數(shù)據(jù)顯示，城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費用支付比例普遍提高了10%，平均達75%。

       山西省還明確，年度內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付住院費用的指導封頂線為7萬元，各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)基金承受能力適當上浮。

       另外，山西省還降低起付標準，即，參保人員年內(nèi)二次及以后住院費用報銷起付標準，比現(xiàn)行起付標準降低50%。

       大病待遇：取消原先的分段補償自付超萬元部分按75%支付

       根據(jù)此次新政，山西省同時提高城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準和待遇水平。其中，提高籌資標準，將城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準提高到每人每年50元，有條件的市還可適當提高籌資標準。

       提高待遇水平，取消原先的大病保險分段補償辦法，統(tǒng)一為一段，這樣做簡單易行，百姓看得懂、算得清。具體為：參保人員住院費用醫(yī)保目錄內(nèi)個人自付超過1萬元以上部分，由大病保險資金統(tǒng)一按75%的比例支付，在一個年度內(nèi)參保患者大病保險資金按規(guī)定支付的最高限額為40萬元。

       山西省人社廳數(shù)據(jù)顯示，執(zhí)行上述兩個“75%”的報銷比例后，城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)保目錄內(nèi)總費用平均報銷比例達80%，比整合完善前提高了15%。

       業(yè)務經(jīng)辦：逐步放開商業(yè)保險準入

       山西省還要求，各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)本地實際，本著積極穩(wěn)妥高效的原則，逐步放開商業(yè)保險進入社會保險的業(yè)務經(jīng)辦。通過公開招標，選擇商業(yè)保險公司經(jīng)辦基本醫(yī)保門診慢性病、住院費用審核支付、大病保險和農(nóng)村建檔立卡貧困人口補充醫(yī)療保險等業(yè)務。在選擇商業(yè)保險公司時，要統(tǒng)籌考慮經(jīng)辦業(yè)務的完整性和政策銜接。可按區(qū)域分片將幾項業(yè)務委托同一商業(yè)保險公司經(jīng)辦，也可將補充醫(yī)療保險委托一家商業(yè)保險公司經(jīng)辦，具體委托業(yè)務事項由各市招標確定。

       此外，保監(jiān)部門將協(xié)調(diào)各經(jīng)辦商業(yè)保險公司與人社、財政等部門實現(xiàn)相關(guān)數(shù)據(jù)共享，加強對商業(yè)保險公司服務質(zhì)量監(jiān)管，促進商業(yè)保險公司規(guī)范服務。